la construction d’une issue en Thérapie Brève

Peut-on déjouer le piège de la souffrance mentale ?

Par Paul-Henri Pion


L’entretien en thérapie brève doit permettre de savoir :
- ce que le client vit de dysfonctionnel,
- comment il est possible de construire la prochaine étape vers la « guérison »,
- si les stratégies mises en place pour aller d’étape en étape vont dans le sens souhaité par le client.

Le premier point d’attention fait partie de l’investigation. C’est une phase dans laquelle le thérapeute collecte les séquences de vie qui accompagnent l’émergence des « symptômes ». Les descriptifs concrets lui permettent de se faire une représentation dynamique de la situation. Sur cette base il construit, avec l’aide de son client, l’issue attendue par ce dernier.

Les lignes qui suivent vont dérouler comment les informations recueillies peuvent permettre de dénouer le piège dans lequel le client est tombé.

La demande de thérapie naît d’une souffrance ou d’un dysfonctionnement qui s’installent de telle sorte qu’ils deviennent envahissants, jusqu’à devenir parfois invalidants. « Quelque chose » se répète. Le thérapeute cherche les séquences qui se répètent et dans lesquelles la souffrance ou le dysfonctionnement se logent. Leur répétition met en évidence certains invariants. Il en décode la logique.

L’écoute attentive du client indique que les « symptômes » prennent une forme donnée. Certains facteurs doivent être réunis pour qu’ils apparaissent. Des éléments les accompagnent et font immuablement partie de la séquence dans laquelle ils s’expriment.

Client 1 : «  je dois m’améliorer » se répète le client. Tant et si bien que toute remarque qu’il entend à son égard le conduit à se remettre en cause. Un doute permanent s’installe quant à ses capacités. Il finit par ne plus rien faire, de peur de mal faire et se perd dans des questions sans fin. Son questionnement se nourrit d’anticipations sur ce qu’on pourrait penser de ce qu’il fait. Il est terrorisé à l’idée d’aller au bureau. Son patron essaie de le secouer. Plus son patron le secoue, plus il se perd dans ses doutes et questions et moins il peut présenter de réalisations concrètes. Quand il vient en thérapie, son entourage le dépeint comme « victime de harcèlement moral » ; lui déclare souffrir d’un mal être général, de nourrir des idées noires et de ne plus supporter l’idée de ne rien valoir.

L’exploration de sa vie montre que ce cycle se répète inlassablement et préside à l’apparition de ce pour quoi il vient consulter.

L’investigation a permis de mettre en évidence la forme des séquences « pathogène ».

La forme des séquences « pathogènes » doit livrer la logique des problèmes pour lesquels le client vient consulter.

A aucun moment il n’est pris en compte une quelconque normalité de ce que présente le client. Qu’il vienne consulter pour lui-même, ou qu’il vienne pour celui qu’il désigne comme porteur des « symptômes », seule la logique d’apparition des « symptômes » retient l’attention du thérapeute.

Client 2 : Le client vit une fatigue chronique qualifiée de dépression lourde et est médicalisé dans ce sens. Les entretiens révèlent que dès qu’il va mieux il se sent obligé de prendre en charge toutes les tâches ménagères et éducatives du foyer et s’épuise. Son conjoint souffre aussi de la situation : il a l’impression de ne plus avoir sa place dans le ménage.

Pour cet autre client, la logique sous-jacente pourrait être décrite ainsi : je souhaite avoir un rôle actif dans la famille, je donne le maximum à cette famille et me fatigue ; alors je ne suis plus disponible comme je conçois que je devrais l’être pour cette famille ; je poursuis donc à lui donner jusqu’à l’épuisement qui me cloue au lit coupable de ne plus rien faire et en violente colère contre moi-même qui ne suis qu’un incapable ; quand je ne suis plus fatigué, je culpabilise d’avoir été indisponible pour la famille, et donc lui en donne encore plus, et j’y mets tant d’énergie que j’essaie de faire tout parfaitement ; je réprimande mon conjoint parce qu’il ne fait pas assez vite ou bien, et je refais derrière lui pour que ce soit parfait ; petit à petit j’en viens à faire à sa place et mon conjoint perd sa place au sein du foyer ; la relation se dégrade, j’angoisse qu’il me quitte, alors j’en fais encore plus pour cette famille...

Pour faire court, la logique de cette fatigue est « je dois être attentif à ma famille et à ses membres, donc je leur donne au point d’être épuisé... et de ne plus pouvoir leur donner ».

Cette lecture logique n’enlève rien au fait que l’état de santé général du client s’altère et qu’un support médicamenteux devient nécessaire. Ce dernier n’est pas pour autant suffisant : cela fait plusieurs années que la situation dure et le client se décide finalement à consulter un thérapeute.

Le thérapeute décode le cercle vicieux au fil des échanges. Il en comprend la logique. Il sait que pour arrêter le processus qui s’est installé, il lui faut l’altérer.

Derrière ce cercle il entrevoie la peur de décevoir, de ne pas être à la hauteur. C’est cette peur qui mobilise le client et canalise son énergie au point de ne plus lui en laisser pour autre chose.

Dans cette situation, il est difficile de demander au patient de s’arrêter. En effet, lui demander de se reposer, de ne plus donner autant à sa famille est irrecevable pour lui. C’est pourtant ce qu’il lui est demandé depuis des années. « N’en fais pas tant » « repose toi un peu » « ce que tu as l’air fatigué », « laisse moi faire », etc sont les injonctions directes qu’il reçoit en permanence. Indirectement, le message entendu par le client est « ne nous donne pas », ce qui le blesse et le stimule à en faire encore plus.

Lui demander de faire quelque chose de plus, c’est prendre le risque de surcharger sa barque un peu plus au risque de le faire couler.

Cette dernière évidence occulte un point : le risque n’existe que si la demande va dans le sens de ce qu’il faisait antérieurement. S’il lui est demandé de faire quelque chose qui va dans l’autre sens, alors la situation devrait s’améliorer. Demandons lui de faire quelque chose qui allège son fardeau ou tout du moins l’empêche de s’alourdir.

Toutefois, le client est fortement attaché à ce qu’il fait. Il y trouve un sens. Cela respecte ses valeurs les plus hautes.

Toute tentative de s’opposer à ses valeurs est voué à l’échec. Il suffit pour s’en convaincre d’imaginer tous les essais que son entourage a mis en oeuvre avec certainement une grande créativité pour obtenir qu’il se repose. Leur effet est connu : la situation s’est dégradée jusqu’à venir consulter.

« Nous ne savons plus quoi faire », « je n’y arrive pas », « je ne m’en sortirai jamais »... sont entendus en première séance.

Le thérapeute doit rester dans le cadre de référence du client. Il ne peut empêcher frontalement qu’il fasse. Il lui faut respecter les valeurs cachées du client pour le mobiliser.

C’est là une des grandes lois du changement thérapeutique : le thérapeute doit avancer avec le client, au rythme et dans le monde du client avant de pouvoir induire un quelconque mouvement.

Récapitulons :

- il est important pour le client de donner à sa famille,
- lui demander d’arrêter de le faire est voué à l’échec
- lui demander de faire quelque chose doit aller dans le sens d’alléger sa charge
- lui demander de faire quelque chose doit lui permettre de donner à sa famille
- le client a peur de ne pas faire assez bien

Que faire avec ces éléments ?

Le client attend une intervention qui le soulage. Le cadre de travail du thérapeute implique qu’il crée les conditions pour que le processus enclenché il y a bien longtemps, et qui se répète encore et encore, s’arrête.

Compte tenu des éléments collectés, il lui faut oeuvrer pour qu’une modification de la séquence prenne place à l’intérieur de ce que fait, pense et ressent le client. L’impact de ce changement doit être un arrêt de la suite logique jouée par le client avec son entourage ou son environnement.

De la rupture de l’enchaînement « pathogène », devrait naître une nouvelle séquence. Cette dernière doit être vertueuse.

Revenons au cas précédent. Le thérapeute doit :

 ? respecter le point de vue du client, c’est à dire lui proposer quelque chose qui soit destiné à rendre service à sa famille, à le rendre utile et attentif à celle-ci,
 ? arrêter que le client se fatigue et culpabilise de l’être, c’est à dire permettre qu’il se sente utile sans s’épuiser,
 ? arrêter qu’il prenne la place des autres membres de la famille, situation anxiogène pour lui, c’est à dire redonner à chacun la place d’assumer activement son rôle au sein de la vie familiale, conjugale et parentale.

Une possibilité pour le thérapeute est de reprendre l’enchaînement décrit avec son client et de lui faire expliciter son caractère paradoxal ; en voulant être utile et attentif à sa famille il conduit sa famille à être attentive à lui qui ne peut plus contribuer.

La conclusion naturelle est qu’il n’est pas encore assez attentif à sa famille puisqu’il arrive au résultat inverse.

Le thérapeute peut accompagner son client vers la formulation d’une nouvelle attitude à mettre en place pour être encore plus attentif à sa famille : le client devra demander de l’aide pour certaines tâches de façon à respecter les autres membres de la famille dans leurs rôles respectifs, lui-même devenant l’organisateur du bien être de la famille. Le thérapeute mobilisera pour cela la peur de mal faire. De moteur « pathogène » elle devient force constructive.

Il est bien évident qu’il ne s’agit pas là d’une recette passe partout ; pour la mettre en oeuvre avec succès, il convient d’avoir intégré les principes de l’approche systémique et stratégique en thérapie brève et suivi un entraînement adapté.

Il s’agit là d’illustrer le mouvement logique qui permet de construire un premier pas vers la sortie du cercle vicieux dans lequel s’est enferré le client.

Cette orientation générale est la bonne. Sa mise en oeuvre en séance et la prise en compte de l’entourage seront délicates. Il y aura certainement lieu de mobiliser ce dernier pour ajuster des boucles connexes ou des articulations fines de la séquence « pathogène ».

Dans ce qui se joue précédemment, le client prend l’initiative des actions au sein de la famille. L’initiative fait partie de la boucle « pathogène ». Le client, fatigué et inquiet pour son couple, peut accueillir favorablement l’idée de demander l’aide de son conjoint dans la démarche thérapeutique. Le thérapeute expliquera alors au conjoint combien il est fatiguant pour son client de penser ainsi à tout. Il lui demandera d’anticiper sur les actions du client. Le conjoint devra demander au client de faire certaines tâches ménagères qu’il aurait faites de toutes façons spontanément. L’initiative change de camp. La séquence est altérée. Un nouvel équilibre doit en sortir. Quand les séances suivantes valident cette orientation complémentaire, le rôle du thérapeute auprès du conjoint sera de l’encourager à persévérer à prendre l’initiative.

Les deux interventions vont à l’encontre l’une de l’autre : dans la première le client est invité à en faire moins en organisant le travail des autres ; dans la seconde il lui est demandé de faire. L’articulation des deux tâches relève d’une négociation entre conjoints en séance, de façon à cantonner leurs impacts respectifs.

D’autres « micro-régulations » seront nécessaires pour que tout ceci se déroule respectueusement et efficacement du point de vue du client. La thérapie est pleine de facettes exploitables pour déclencher ce qui est coincé depuis si longtemps.

Par ailleurs, la thérapie est souvent un jeu de poupées russes dans lequel les problèmes à prendre en charge se succèdent. Leur nombre, comme pour les poupées russes, est limité. La thérapie a donc une fin.

Mais à chaque fois, les quatre étapes seront déroulées :

Etape 1 : entrer dans le monde du client et parler avec lui de ce qu’il vit
Etape 2 : décoder l’enchaînement logique dans lequel apparaissent les « symptômes »
Etape 3 : imaginer la modification à apporter à cet enchaînement logique pour interrompre son caractère vicieux
Etape 4 : construire avec le client une façon de concrétiser cette modification.

Cette démarche en 4 étapes peut-être reproduite avec des résultats dans la plupart des troubles mentaux. Sa limite semble être la capacité du thérapeute à entrer dans le monde du client, puis à manoeuvrer stratégiquement dans ce monde.

- Après 16 années passées dans des postes à responsabilité en entreprise, Paul-Henri Pion s’est investi dans les métiers de la relation et de l’accompagnement de la personne. Il exerce aujourd’hui comme psychothérapeute. Sa pratique s’inscrit dans la lignée des travaux du Mental Research Institute de Palo Alto (Californie) et de son Centre de thérapie brève.

- Réagir à cet article dans nos forums